Les pontages coronaires

Les pontages coronaires sont avec l’angioplastie percutanée et le traitement médical, les trois alternatives thérapeutiques de la maladie coronaire. Il consiste à réaliser, à l’aide d’un greffon, un pont entre l’aorte (ou l’une de ses branches) et les artères coronaires en aval des lésions occlusives ou sténosantes. Les greffons utilisés sont avant tout les artères mammaires internes pédiculées puis les artères radiales de l’avant bras et les veines saphènes de la jambe. Le risque opératoire est habituellement de 1 à 2 %. Dans tous les cas, le patient devra bénéficier d’un suivi cardiologique avec contrôle de ses facteurs de risque.

Le myocarde

Les artères coronaires vascularisent le muscle cardiaque : le myocarde. Elles apportent aux cellules myocardiques l’oxygène, transporté par les globules rouges, nécessaire au fonctionnement c’est-à-dire à la contraction de ces cellules. La paroi de ces artères coronaires peut être le siège de lésions athéromateuses qui vont boucher, lésion occlusive, ou rétrécir, lésion sténosante, la lumière de ces artères.

En conséquence, le débit sanguin donc les globules rouges et l’oxygène transporté vers les cellules myocardiques vont diminuer. Quand cet apport est insuffisant, notamment à l’effort, la balance apport/besoins en oxygène du myocarde est négative ce qui est à l’origine de douleurs thoraciques dites angineuses : c’est la crise d’angor ; ou si ce déficit perdure ou s’aggrave il entraîne la mort des cellules myocardiques : c’est l’infarctus du myocarde.

Les artères coronaires

Les artères coronaires sont au nombre de deux : la droite et la gauche qui vascularisent les deux oreillettes et les deux ventricules. Elles naissent au niveau des sinus de Valsalva qui représentent la partie toute initiale, dilatée de l’aorte ascendante issue du ventricule gauche. L’artère coronaire gauche débute par un segment nommé le tronc commun qui se divise en deux branches : l’interventriculaire antérieure, -I.V.A- et la circonflexe.

Les trois traitements

Le traitement de la maladie athéromateuse des coronaires est triple. Dans tous les cas, le traitement médical qui fait appel aux bétabloquants qui diminuent le travail du cœur notamment en le ralentissant, aux inhibiteurs calciques, aux dérivés nitrés qui dilatent ces artères et aux anti-agrégants plaquettaires qui empêchent la formation de caillots obstructifs en empêchant l’agglutination des plaquettes sanguines. L’angioplastie percutanée intraluminale est le deuxième élément de cette trilogie thérapeutique. A l’aide de ballonnets montés sur des sondes et de petits dispositifs intraluminaux qui ressemblent à des ressorts : les stents, (nus ou libérant un produit actif contre la re-sténose) on va reperméabiliser les artères occluses ou dilater les artères sténosées afin qu’elles retrouvent une lumière normale.

Enfin, la troisième alternative thérapeutique est la revascularisation chirurgicale qui consiste à réaliser des pontages, c’est-à-dire des ponts, entre l’aorte ou l’une de ses branches et l’artère coronaire en aval des lésions occlusives ou sténosantes.

Le choix entre ces trois modalités thérapeutiques dépend du bilan réalisé qui précise l’histoire coronarienne du patient, les résultats de l’électrocardiogramme de base et d’effort, de la scintigraphie myocardique, de l’I.R.M et surtout de la coronarographie qui montre les lésions des artères coronaires, leur lit d’aval et la contraction du ventricule gauche (ventriculographie).

Si le traitement médical s’adresse à tous les patients, l’angioplastie et la chirurgie de revascularisation sont réservées à certains sous-groupes. Les patients présentant une atteinte d’une ou de deux des trois artères coronaires sont dilatés. En ce qui concerne les patients qui ont une atteinte du tronc commun ou des trois artères coronaires, ils sont revascularisés par chirurgie ou par angioplastie. Aucune étude à ce jour n’a montré la supériorité de l’une de ces deux techniques chez ces groupes de patients. L’angioplastie a l’avantage de sa simplicité et l’inconvénient des récidives de sténoses. La chirurgie a l’inconvénient d’une thérapeutique plus agressive mais l’avantage de résultats pérennes et d’une plus grande efficacité chez le diabétique.

Les pontages coronaires

Les premiers pontages coronaires ont été réalisés aux U.S.A (R. FAVALORO – Cleveland 1967) et en U.R.S.S (V. KOLESSOV 1967). Initialement, on a utilisé comme greffons les veines saphènes du membre inférieur puis l’artère mammaire interne (KOLESSOV, GREEN (New York)). Au début des années 1980, les études réalisées à l’Institut de Cardiologie de Montréal (1983), ont montré que la perméabilité à long terme (10 ans) des artères mammaires (84 %) était supérieure à celle des veines saphènes (53 %). Compte tenu de la supériorité des greffons artériels sur les greffons veineux, on a évalué d’autres greffons artériels : les artères radiales, l’artère gastro-épiploïque ….Les artères radiales ont une perméabilité intermédiaire entre celle des artères mammaires et celle des veines saphènes.

Depuis 2008, on utilise essentiellement comme greffons coronaires, les deux artères mammaires internes qui sont des branches intra thoraciques des artères sous clavières

et les artères radiales qui sont prélevées au niveau des avants bras ainsi que les veines saphènes internes prélevées au niveau des jambes.

Le choix des greffons dépend des artères coronaires à revasculariser (nombre et situation anatomique), de la qualité des greffons artériels et veineux appréciée par écho-döppler et des caractéristiques du patient selon son âge, son espérance de vie, s’il est ou non diabétique, s’il présente une broncho-pneumopathie chronique obstructive, une insuffisance rénale …

Si dans pratiquement tous les cas l’artère mammaire interne gauche est utilisée pour revasculariser l’artère coronaire principale : l’I.V.A ; pour les autres pontages, le choix du greffon dépend des éléments cités ci-dessus.

Le plus souvent l’artère coronaire circonflexe est revascularisée par l’artère mammaire interne droite. La coronaire droite est revascularisée par l’artère radiale ou par un greffon veineux saphène. Les artères mammaires sont utilisées le plus souvent en greffon pédiculé, c’est-à-dire que l’on respecte leur origine sous clavière.

Parfois, les artères mammaires sont utilisées en greffon libre, désinsérées de leur origine sous clavière, avec implantation de leur partie initiale au niveau de l’aorte ascendante ou au niveau de l’autre artère mammaire pédiculée, greffon dit en « Y ». La qualité des greffons (longueur, veines saphènes variqueuses, artères radiales non suppléés par les artères cubitales au niveau de l’arcade palmaire …) fait que pour chaque patient le chirurgien choisit la stratégie de revascularisation la plus appropriée. Le risque opératoire est habituellement de 1 à 2 %.

Dans tous les cas, quelque soit le traitement choisi, médical, angioplastie ou chirurgie, le patient devra bénéficier d’un traitement médical avec notamment le contrôle de ses facteurs de risque (tabac, H.T.A, hypercholestérolémie, diabète, surcharge pondérale …) et aussi d’un suivi cardiologique. Celui-ci sera réalisé auprès de son cardiologue qui réalisera électrocardiogramme et échocardiographie de base et d’effort, scintigraphie, scanner coronaire voire coronarographie de contrôle. Le suivi se fera à moyen et à long terme chez un patient qui pourra présenter au fil des années d’autres localisations de la maladie athéromateuse notamment au niveau des carotides, de l’aorte abdominale ou des artères des membres inférieurs.

Voir aussi l’article : « Dilatation par angioplastie ou chirurgie de pontages ?«