Chirurgie de l’Insuffisance Mitrale

La valve mitrale est située au niveau du cœur entre l’oreillette et le ventricule gauche. Quand ce ventricule se contracte (systole ventriculaire) le sang est éjecté vers l’aorte ascendante à travers la valve aortique.

Pour éviter que le sang reflue anormalement vers l’oreillette gauche, la valve mitrale se ferme. Cependant, certaines pathologies peuvent affecter un ou plusieurs éléments de la valve mitrale qui, alors, ne va plus être étanche. On parle alors de « fuite », de « régurgitation » ou « d’insuffisance mitrale ». Ces pathologies qui peuvent léser la valve mitrale sont diverses, de la dégénérescence à l’infection en passant par les atteintes rhumatismales, radiques-dues à la radiothérapie-, toxiques, médicamenteuses ou ischémiques (infarctus du myocarde).

On peut traiter cette insuffisance valvulaire mitrale en remplaçant la valve par une prothèse biologique ou mécanique (voir l’article correspondant) mais le plus souvent on peut réparer la valvule mitrale, on parle alors de chirurgie « conservatrice », « reconstructrice » ou encore de « valvuloplastie mitrale ». Ce type de chirurgie consiste à réparer les éléments dysfonctionnant, défaillant, de la valve mitrale.

La valve mitrale qui tire son nom du couvre-chef des évêques – la mitre- a une anatomie complexe. Elle est composée de deux valves, l’une antérieure et l’autre postérieure, qui s’implantent sur un anneau, fait de tissu conjonctif, qui a la forme d’un cercle aplati dans le sens antéro-postérieur et la forme d’une selle de cheval en configuration spatiale (3D).

Ces deux valves antérieure et postérieure sont sous-tendues, à l’image d’un parachute, par des cordages qui s’implantent sur deux piliers musculaires issus du muscle du ventricule gauche. Que l’un ou plusieurs éléments de cet ensemble anatomique complexe soient lésés et les valves antérieure et postérieure ne s’affrontent plus –ne coaptent plus- au niveau de leur bord libre lors de la systole ventriculaire. Il existe alors un reflux de sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche.  On dit alors qu’il existe une « fuite », une « insuffisance » ou une « régurgitation » mitrale.

Selon l’élément qui est lésé, une correction chirurgicale peut-être envisagée.

1 – Lésions de l’anneau mitral

L’anneau mitral quand il est dilaté, habituellement au niveau de son segment postérieur composé de tissu conjonctif plus lâche que son segment antérieure plus dense, peut-être reconstruit à l’aide d’un anneau prothétique qui va corriger la dilatation annulaire postérieure. Cet anneau  prothétique cousu au niveau de l’anneau anatomique natif va corriger en la « fronçant » et en la renforçant la dilatation annulaire postérieure et va ainsi restaurer un affrontement -une coaptation- satisfaisant du bord libre des valves mitrales et supprimer l’insuffisance mitrale. Quand il est calcifié, il peut-être nécessaire de décalcifier cet anneau en s’aidant  des résultats du scanner cardiaque.

Technique de l’Annuloplastie Mitrale

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Vue Chirurgicale d’une Annuloplastie Mitrale

2 – Lésions au niveau des valves

Les valves mitrales antérieure ou postérieure quand elles sont perforées, notamment en cas d’infection, peuvent être reconstituées en  fermant la ou les fenestrations –perforations- à l’aide d’un patch de péricarde autologue-du patient- ou bovin. Elles peuvent aussi être agrandies, quand elles sont rétractées, à l’aide de ces mêmes patchs. Dans certains cas on peut corriger l’insuffisance mitrale en suturant bord à bord la partie médiane de la valve antérieure à celle de la valve postérieure, transformant ainsi l’orifice mitral en un double orifice. Cette technique complétée par la mise en place d’un anneau prothétique a été introduite par un chirurgien milanais O. Alfieri.

Technique bord-à-bord d’Alfieri

3 – Lésions au niveau sous-valvulaire

Les éléments de l’appareil sous-valvulaire, cordages et piliers ventriculaires, peuvent aussi bénéficier d’une chirurgie reconstructrice. Ainsi, quand les cordages se rompent ils entrainent un mouvement exagéré (prolapsus) du tissu valvulaire, notamment la valve postérieure, vers l’oreillette gauche. On peut alors réséquer le segment valvulaire qui prolabe puis reconstruire la valve, on parle alors de « résection quadrangulaire ». Cette technique, complétée par la mise en place d’un anneau prothétique et parfois par la diminution de la hauteur de la valve postérieure résiduelle en réalisant une plastie de « glissement », a été introduite par un chirurgien parisien A. CARPENTIER.

On peut aussi suppléer les cordages allongés ou rompus par « transposition » d’autres cordages de la valve contro-latérale ou encore mettre en place de nouveaux cordages à l’aide de fils en GORE-TEX (néo-cordages en GORE-TEX®). Quand les piliers (muscles papillaires) ou les têtes de piliers sont allongés ou rompus il est possible, dans certains cas, de les réparer en les suturant au pilier restant.

Néocordages en Gore-tex

Au niveau du muscle ventriculaire gauche les techniques correctrices sont peu utilisées.

On voit ainsi qu’il est possible de reconstituer une valve mitrale continente –qui ne « fuit » pas- par un ou des gestes correcteurs au niveau de l’anneau mitral, des valves antérieure et postérieure, des cordages et des piliers mitraux.

Ces corrections exigent une bonne expérience du chirurgien dans ce type de chirurgie, une bonne coopération entre chirurgien et cardiologue échocardiographiste afin de bien analyser par échocardiographie classique, transthoracique (E.T.T) mais aussi par voie transœsophagienne (E.T.O) les lésions de l’appareil mitral et le mécanisme précis à l’origine de la fuite mitrale.

Au final, cela va permettre une chirurgie reconstructrice de la valvule mitrale plutôt qu’un remplacement valvulaire par une prothèse ce qui est une meilleure alternative thérapeutique en terme de mortalité et de morbidité tant post-opératoires que secondaires, de meilleure fonction cardiaque mais faut-il encore que les lésions valvulaires mitrales se prêtent à ce type de chirurgie reconstructrice.